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Joelho: Leses, principais formas de tratamento e preveno

Bruno Fischer

11/10/2002

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O joelho uma das maiores articulaes do corpo humano e tambm uma das que mais sofre leses. Essa articulao formada pela extremidade distal do fmur, extremidade proximal da tbia, patela, ligamentos, meniscos e tendes de msculos que o cruzam. O joelho pode ser lesionado de vrias formas por ser muito vulnervel ao trauma direto (pancadas) ou indireto (entorse), alm de ser lesionado principalmente pelo excesso de uso ou uso inadequado (regies condrais e tendneas so as mais acometidas). Nos Estados Unidos e Canad mais de 4 milhes de pessoas necessitam, anualmente, de tratamento mdico para as patologias do joelho.

As leses no joelho so muito comuns no meio esportivo. Atletas das modalidades que possuem corridas e/ou saltos, geralmente se queixam de dores em algum estgio de suas vidas competitivas, muitas vezes tendo que abandonar o esporte. Os atletas recreativos ou mesmo praticantes de academias, tambm so acometidos a estas leses.

Praticamente todas as estruturas do joelho podem ser lesionadas, neste texto daremos enfoque s leses mais comuns: Leses ligamentares (distenses), tendinite patelar, condromalcia patelar e leses dos meniscos.

Leses ligamentares

Existem quatro grandes ligamentos no joelho: Ligamento Cruzado Anterior (LCA), Ligamento Cruzado Posterior (LCP), Ligamento Colateral Medial (LCM) e Ligamento Colateral Lateral (LCL). Dentre os quais a maior incidncia de leses ocorre no LCA e no LCM. O joelho estvel em extenso, passvel de rotao axial (quando flexionado), fazendo com que essa articulao seja menos estvel na flexo.

Quanto s leses, o estiramento dos ligamentos uma das mais comuns nos tecidos moles do joelho, podendo ser classificado como:

1oGrau - Leve estiramento, com pequena tumefao e sem perda da estabilidade. Neste caso o ligamento permanece ntegro e aps o trauma o indivduo consegue andar. A dor acontece somente no movimento e, em alguns casos, ao toque.

2oGrau - Estiramento de cerca de 50% das fibras, presena de sinais flogsticos, com grande dificuldade de movimentos, sendo a estabilidade preservada na maioria dos casos.

3oGrau - Estiramento de cerca de 75% das fibras, com presena de hematoma acentuado e perda da estabilidade, com distese de 10mm.

4oGrau - Ruptura ligamentar total ou avulso, com rompimento da cpsula e possvel ruptura meniscal que consiste em uma leso grave.

Distenso do ligamento cruzado anterior (LCA)

A ruptura isolada do LCA pode acontecer, porm geralmente, mais comum que esse ligamento seja danificado junto com outros ligamentos e/ou cornos posteriores de menisco. O mecanismo bsico da leso do LCA envolve a hiperextenso do joelho, como por exemplo, um golpe direto na parte frontal do fmur com o p fixo no cho.

O LCA tambm se distende em atividades que exigem mudanas rpidas de direo como no futebol, handebol e basquete (momento da finta ou em freadas rpidas, arrancadas) e em esportes de salto quando no acontece uma aterrissagem firme.

Durante a reabilitao deve-se evitar alongamentos agressivos dos isquiotibiais e os exerccios devem ser executados inicialmente com os joelhos ligeiramente flexionados. Os exerccios de cadeia cintica fechada so mais indicados. O fortalecimento dos isquiotibias de suma importncia, uma vez que eles ajudam na estabilizao do joelho. Atualmente a reabilitao desse tipo de leso tem sido feita utilizando o agachamento como principal exerccio, pois durante sua execuo no existe foras tensionais significativas no LCA. Isso se deve em parte pela moderada ativao dos isquiotibiais que ajudam a aliviar a tenso no LCA devido ao mecanismo de co-contrao (ESCAMILLA, 2001). O interessante que medida que aumenta-se o ngulo de flexo de joelhos aumenta-se a contrao dos isquiotibiais, fazendo com que o agachamento profundo possa ser utilizado em estgios mais avanados de recuperao.

A frouxido ligamentar do LCA lesionado pode ser controlado em exerccio de cadeia cintica fechada (ECCF) mas, no em exerccio de cadeia cintica aberta (ECCA) (KVIST & GILLQUIST, 2001). Durante o agachamento a maior compresso no LCA acorre nos ngulos menores que 50 graus (TOUTOUNGI et al, 2000).

Distenso do ligamento colateral medial (LCM)

Uma das leses mais comuns no esporte. Geralmente resultante de uma fora externa direcionada ao aspecto lateral do joelho, ou seja, ocorre muitas vezes por trauma na face lateral (externa), sendo relacionada a esportes como o futebol, jud, karat, etc. O tratamento consiste em fortalecer todos os msculos que cruzam a articulao dos joelhos (quadrceps, isquiotibiais, adutores e abdutores) isso aps a interrupo do quadro lgico.

Distenso do ligamento cruzado posterior (LCP)

Distenses nesse ligamento so pouco comuns no meio esportivo e geralmente outras estruturas so afetadas. A hiperextenso do joelho o mecanismo mais comum dessa leso, geralmente ocasionado por trauma direto na regio anterior da parte superior da coxa. No tratamento deve-se focalizar o quadrceps, uma vez que esse msculo fortalecido tende a deslocar anteriormente a tbia, revertendo assim o sinal de gaveta posterior. A fora dos msculos posteriores da coxa deve ser estabelecida espontaneamente sem exerccios especficos. importante o alongamento dos isquiotibiais, mas sempre tendo os devidos cuidados para no hiperextender o joelho lesionado. O fortalecimento do quadrceps deve ser priorizado com exerccios de cadeia cintica aberta (ex: cadeira extensora), mas em fases posteriores da reabilitao os exerccios de cadeia cintica fechada como agachamentos podem ser introduzidos, porm deve-se ter cuidado com a angulao, pois medida que aumenta-se o ngulo de flexo, aumenta-se tenso neste ligamento, sendo seguro trabalhar em ngulos menores que 50 / 60 (ESCAMILLA, 2001).

Tendinite patelar (joelho do saltador)

A dor na regio infrapatelar mais comum nesse tipo de leso, porm outros fatores podem ocasiona-la:

- Leses da patela, como osteocondrite;
- Patela com fratura de esforo ou polo inferior alongado e proeminente;
- Hipertrofia do corpo adiposo infrapatelar;
- Bursite ou doena de Osgood-schlatter.

A tendinite patelar est associada com mais freqncia a atividades repetitivas, ela foi primeiramente descrita em atletas de salto em altura (da o nome de joelho do saltador) mas quase igualmente edmica em jogadores de basquete e vlei. Alm de atividades que envolvam saltos, atividades de corrida tambm costumam exacerbar esse quadro.

A dor da tendinite patelar normalmente de fcil localizao, e acomete geralmente o polo inferior da patela, ou mais raro, sua borda superior. No tratamento o primeiro passo a diminuio dos sintomas, e isso deve ser feito interrompendo as atividades que causem dor. Tratamento com gelo, medicamentos, antiinflamatrios e exerccios isomtricos do quadrceps so iniciados imediatamente e continuados at que os sintomas desapaream. Deve-se fortalecer e alongar o quadrceps e os alongamentos deve ser feito pelo menos 4 vezes por dia, ao acordar, antes e depois das atividades fsicas e antes de dormir. Durante o alongamento recomenda-se um mnimo de 20 segundos de manuteno da posio por 2 ou 3 sries. Os exerccios isotnicos e com mais cargas podem ser realizados assim que os sintomas de dor tiverem cessado e no causarem dor durante a execuo.

Condromalcia patelar (joelho do corredor)

A condromalcia patelar uma leso da cartilagem patelar devido a degenerao prematura com amolecimento, fibrilao e aspereza dessa estrutura, nas quais, so semelhantes s relacionadas com a osteoartrite. A condromalcia pode ocorrer devido a trauma direto com conseqente dano condral, ou resulta de qualquer condio que interfira com os movimentos patelofemorais normais, tais como variaes anatmicas anormais. Essas variaes podem ser causadas pelo aumento do ngulo Q, patela alta, insuficincia do vasto medial, oblquo e desequilbrio articulares.

Esta leso mais comum em mulheres (devido principalmente ao aumento do ngulo Q) e ocorre prioritariamente em atividades como bal, corridas, ciclismo, voleibol, etc. A dor descrita como profunda e localizada na regio retropatelar e pode ser sentida ao subir e descer escadas, em atividades prolongadas, aps ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se para pegar um objeto no cho. Em movimentos de flexo dos joelhos a dor acompanhado de crepitao retropatelar facilmente audvel ou sentida com a mo por cima da patela. O principal sinal para um diagnstico consiste em mover a superfcie da patela contra o fmur.

O tratamento conservador, muito parecido com o utilizado no procedimento da tendinite. Estimular o repouso evitando atividades que provoquem a dor patelar, como correr, saltar, andar em salto alto e exerccios que promovam a flexo do joelho (ex: ciclismo e subir escadas). A base do tratamento constituda de exerccios que fortaleam o quadrceps, principalmente o vasto medial oblquo. Apesar de ser necessrio o fortalecimento prioritrio do VMO (vasto medial oblquo), dificilmente essa musculatura pode ser isolada e fortalecida individualmente. Um estudo conduzido por MIRZABEIGI et al, em 1999 comparou a ativao do vasto medial oblquo com o vasto lateral, vasto intermdio e reto femoral em 9 exerccios diferentes, os pesquisadores demonstraram no haver diferenas significativas entre os msculos concluindo ento que o VMO no pode ser isolado durante os exerccios. recomendado que se realize exerccios isomtricos para o quadrceps, pois no exacerbam a dor, fortalecem e envolvem movimento mnimo da patela. J os exerccios de flexo de joelhos, tais como agachamento so indicados, mas implicam em uma sobrecarga muito grande sobre a articulao patelofemoral e resultam em exarcebao dos sintomas (CORRIGAN & MAITLAND, 2000).

Apesar da tenso patelofemoral aumentar concomitante flexo do joelho no agachamento, devemos ter em mente que o agachamento profundo mesmo realizado com poucas repeties e muita carga menos deletrio que atividades cclicas de longa durao, pois na verdade o maior problema da condromalcia est no alto volume dos treinos. Outro fator importante neste tipo de leso o fortalecimento e alongamento dos isquiotibiais, flexores do quadril e abdutores.

Leses de meniscos

Cada um dos compartimentos laterais e mediais do joelho contm um menisco fibrocartilagneo em forma de meia-lua e de consistncia amolecida. Os meniscos ajudam a aumentar a congruncia articular, estabiliza a articulao, absorve choques e limita movimentos anormais, alm de ajudar na nutrio articular e na lubrificao da cartilagem. Os atletas de final de semana so os principais candidatos s leses dos meniscos devido ao condicionamento fsico inadequado.

A cartilagem pode sofrer ruptura na direo horizontal ou longitudinal, sendo esta ltima mais comum. Quando a leso grande suficiente atingindo longitudinalmente desde o corno anterior at o posterior denominada ala de balde e o fragmento interno pode deslocar-se e assim produzir um bloqueio articular. Em pacientes com ampla ruptura de meniscos deve ser realizada a meniscectomia, mas quando ocorrida na insero vascular perifrica, o menisco pode ser recuperado. Geralmente o tratamento visa aumentar a fora do quadrceps, dos flexores e abdutores do quadril e deve ser combinado com exerccios para alongar os isquiotibiais e panturrilhas.

Existem especulaes quanto sobrecarga causada pelo agachamento a estas estruturas. Estudos demonstram que o pico de fora compressiva no agachamento profundo varia de 550 a 7928N, mas nenhum estudo consegue demonstrar o quanto s estruturas articulares e meniscos podem suportar (ESCAMILLA, 2001). A partir de observaes empricas podemos avaliar que provavelmente os meniscos suportam bem mais que isso, basta observarmos que os jogadores de voleibol (ou outros esportes de salto) dificilmente tem leses nos meniscos mesmo tendo foras (durante os treinamentos / competies) compressivas atuando nessas estruturas bem acima das encontradas no agachamento profundo.

Terapia com frio e calor como forma de tratamento e preveno de Leses

Atualmente as terapias com frio e calor tem sido muito difundidas na reabilitao de leses, sem contar que, e a terapia com frio ainda pode ser utilizada na preveno.

Crioterapia (aplicao de gelo):

Crioterapia (crio = gelo, terapia = tratamento) o nome que se d ao tratamento base de gelo, usado h muitos anos como agente teraputico. Sua principal aplicao est no tratamento imediato de leses no esporte, na qual serve para resfriar os tecidos profundos pela vasoconstrio, reduzindo assim as hemorragias. Atualmente a crioterapia tem sido utilizada como meio preventivo para leses, sendo comumente usada pelos principais clubes e atletas competitivos. A somao do estresse nos tendes e estruturas articulares pode promover uma deficincia nutricional nessas regies com conseqente isquemia local, e a aplicao de gelo nessas regies promove uma hipotermia, reduzindo assim os nveis metablicos e evitando reaes de hipoxia secundria, que com certeza levaria a dor e incapacidade funcional. A hipotermia causada pelo resfriamento articular tambm favorece a agregao molecular de lquido sinovial aumentando assim a sua viscosidade, na qual um dos fatores determinantes na proteo da cartilagem articular.

Os principais efeitos fisiolgicos da crioterapia so: Anestesia, reduo da dor, reduo do espasmo muscular, estimula o relaxamento, reduo do metabolismo local, reduo da inflamao, reduo da circulao com posterior estimulao, reduo do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor.

Dicas para o uso do gelo:

1- Uso imediato nas contuses - reduz o edema e alivia a dor.
2- Aplicar gelo em qualquer traumatismo ou contuso. Ex: Leses musculares (contraturas, distenses), leses articulares (entorses, leses nos ligamentos), tendinites, hematomas, etc.
3- recomendado que a aplicao dure no mximo 30min, sendo que na maioria das regies 20 min j so o suficiente.
4- Nas primeiras 24 horas das leses mais importantes use gelo por meia hora a cada duas horas. LAING, DALLEY E KIRK (1973) relataram que uma aplicao de gelo durante 20 minutos teve um efeito de at duas horas no esfriamento de msculos profundos.
5- Evite pegar no sono enquanto aplica gelo.

Contra-indicaes: O gelo no deve ser usado em caso de reduo do suprimento sanguneo (ex: Doena vascular perifrica), tambm contra indicado no caso de artrite pois, aumenta a rigidez articular.

Termoterapia (aplicao de calor):

O calor teraputico tem efeito trfico, promovendo a vasodilatao das arterolas e capilares melhorando o metabolismo da nutrio dos tecidos, liviando a dor e aumentando a flexibilidade dos tecidos msculo-tendneos, alm de diminuir a rigidez da articulao, melhorar os espasmos musculares e aumentando a velocidade e volume circulatrio do sangue. Geralmente a terapia com calor utilizada em leses crnicas, ao contrrio do frio que utilizado em leses agudas.

Contra-indicaes: No aquecer regies do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas, feridas com sangramento, reas com tumores, sobre os testculos, e sobre o abdmen de gestantes.


Estalos
A articulao pode apresentar estalidos como de vcuo que, geralmente, no tem nenhum significado e so comuns em articulaes com hipermobilidade. Estalidos podem ser ouvidos e sentidos em torno das articulaes, conforme tendes ou ligamentos deslizam sobre proeminncia ssea, mas geralmente ele no tem significado clnico. No caso de dor, os estalidos pode indicar leso no menisco.

Consideraes Importantes

- Durante o agachamento o estresse na articulao patelofemoral aumenta quando o ngulo de flexo aumenta (WALLACE et al, 2002).
- As foras compressivas so maiores no agachamento realizado com as pernas mais afastas (afastamento esse de 2 x a largura da espinha ilaca) do que com as pernas mais prximas (ps da largura da espinha ilaca).
- O agachamento deve ser feito de forma lenta e controlada na fase excntrica, uma vez que esse movimento de descida feito de forma rpida e descontrolada aumenta muito as foras nas estruturas do joelho (ESCAMILLA, 2001).
- O pico de fora e o estresse na articulao patelofemoral foi observada com 90 graus de flexo do joelho (WALLACE et al, 2002).
- O agachamento considerado mais efetivo do que o leg press para o desenvolvimento muscular, porm deve ser usado cautelosamente em indivduos com disfunes do LCP e patelofemoral, especialmente em ngulos acentuados de flexo (ESCAMILLA et al, 2001).
- A maior ativao dos msculos da coxa acontece no agachamento (KVIST & GILLQUIST, 2001).
- O vasto medial oblquo no pode ser isolado de forma significativa durante os exerccios. (MIRZABEIGI et al, 1999).

Um estudo feito por Escamilla e seus companheiros em 1998 no Instituto Americano de Medicina esportiva chegaram as seguintes concluses:
- O agachamento gera 2 vezes mais atividade dos isquiotibiais do que o leg press e a cadeira extensora.
- A maior atividade do quadrceps acontece na mxima flexo dos joelhos em ECCF e na mxima extenso em ECCA.
- ECCA produziu maior ativao do reto femoral enquanto o ECCF produz maior ativao dos vastos.
- As foras compressivas tibiofemorais foram maiores na mxima flexo dos joelhos em ECCF e na mxima extenso em ECCA.
- As compresses patelofemorais foram maiores na mxima flexo dos joelhos em ECCF e na mxima flexo e na metade da extenso em ECCA.

Concluses

- A maioria das leses pode ser evitada apenas utilizando medidas preventivas.
- Uma musculatura forte e com boa flexibilidade ajudam na estabilizao dos joelhos e outras estruturas em geral.
- Aplicao de gelo nas articulaes mais utilizada aps a sesso de treino.
- A crioterapia uma medida preventiva de grande valia e tem sido indicada por grandes treinadores e profissionais de sade.
- A partir do entendimento dos contedos listados acima, podemos sugerir que a utilizao de exerccios de cadeia cintica fechada so os mais indicados, principalmente o agachamento. Alm de ter uma maior ativao muscular, ele tambm um exerccio extremamente funcional pois, utilizamos movimentos parecidos a todo instante, por exemplo no momento de pegar um objeto no cho. Infelizmente esse excelente exerccio no bem visto por muitos profissionais, mas isso se deve ao fato de estarem desatualizados ou mesmo no terem domnio dos princpios que norteiam o treinamento desportivo. Com um treinamento bem elaborado, utilizando devidamente a recuperao e principalmente uma boa tcnica de execuo, o agachamento pode favorecer indivduos saudveis ou mesmo com joelhos lesionados.

Veja mais em Agachamento e joelhos e Agachamento e coluna

Referncias Bibliogrficas

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